患者报告结局(Patient-Reported Outcomes，PRO)是指基于“以患者为中心”的理念所开展的，由患者对自身健康状况、功能状态以及治疗感受等信息进行自主汇报，从而获得的一种主观结局指标，是对传统客观结局指标的有效补充。

  随着对PRO研究的不断推广，其在全球的应用也在不断丰富。以PRO的不同应用场景为切入点，以PRO可产生的循证证据作为评价对象，对美国、英国、加拿大、欧盟等国家、地区或组织有关PRO的应用现状进行回顾，总结不同医药决策场景下PRO的主要应用方式，以期为我国PRO的应用研究提供国际经验。

  2010年，美国《患者保护与平价医疗法案》正式发布，推动建立了以患者为中心的结果研究所(Pa⁃tient-Centered Outcomes Research Institute，PCORI)，使“以患者为中心”的理念在国际上受到越来越多的关注。

  该理念的核心是促进患者主动参与临床试验、疾病诊疗等全过程，同时规范、高效地捕获患者经验数据。美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)提出了4种经验获取方法，即患者报告结局(Patient-Reported Outcome，PRO)、临床医生报告结局、观察者报告结局以及表现结局。

  其中，PRO由于自身所具有的无创伤、以患者为中心和易于获取等突出优势而被广泛应用。在一些难以获得客观结局指标的疾病领域(如眼科、神经系统疾病等)，PRO已成为主要的结局指标来源。在一些高质量的随机对照试验中，PRO也常作为主要或次要终点，被用于评价治疗效果。

  2022年1月，我国国家药品监督管理局药品评审中心(Center for Drug Evaluation，CDE)发布了《患者报告结局在药物临床研发中应用的指导原则(试行)》，推动PRO在国内临床药物研发中的应用。2023年6月，CDE发布了《患者报告结局指标用于风湿免疫性疾病临床试验的技术指导原则》，开始在特定疾病领域探索使用PRO。

  有研究表明，在我国过往开展的临床试验中，有29.6%采用PRO作为评价结局;在中医临床试验中，使用PRO的实验数量占比更是达到了56.1%。

  此外，在近年来国家医保药品目录调整中，RPO也是经济性评价的关键工具，可提供质量调整生命年(Quality-Adjusted Life Years，QALYs)计算所需的效用值。但从整体上看，我国对PRO的应用尚处于起步阶段，仍面临诸多应用挑战。

  例如由于国内PRO评价标准的缺乏导致的指标设计、实施和分析的规范性问题，患者主观汇报结果的可靠性和一致性差异导致的数据质量问题，以及在更多疾病领域或应用场景的探索不足所导致的PRO应用潜力无法充分发挥等问题。

  在此前的研究中，对PRO的基础理论进行了阐述，对PRO相关概念进行了分析，将PRO分为6个核心类型，即——

  健康相关生活质量(Health Related Quality of Life，HRQoL)

  健康偏好(Health Preference，HP)

  健康行为(Health Behavior，HB)

  症状负担(Symptom Burden，SB)

  功能状态(Functional Status，FS)

  患者报告体验(Patient-Reported Experience，PRE)

  基于此，本研究进一步分析了上述不同类型的PRO在国际上的主要应用场景，希望可以充分汲取PRO在国际的应用经验，为国内PRO的相关研究提供参考。

  一、PRO的应用

  PRO在发展早期主要有3方面用途，即增强对疾病轨迹的了解、评估治疗的疗效和评价患者接受的护理服务质量。

  随着PRO优越性的逐渐凸显，其在医药领域的应用范围也在不断扩大。为全面、客观地把握PRO的应用现状，本研究以“PRO—证据类型—应用场景”为逻辑主线，构建了PRO的应用框架(图1)。

图1 PRO的应用框架

  其中，PRO部分罗列了6种主要的PRO类型，通过PRO测量工具(Patient Reported Outcome Measure，PROM)收集患者的经验数据，可作用于卫生技术的全生命周期，支持产生流行病学、临床试验和真实世界研究的相关证据，最终服务于各医药应用场景。下文将以PRO的主要应用场景为切入点，介绍不同类型PRO所产生的各类证据的应用现状。

  01疾病预防与筛查

  疾病预防与筛查目前已成为世界各国关注的焦点，规范健康行为可将疾病管理关口重心前移，降低疾病发生率或延缓病程发展，从而有效减轻患者患病负担与社会医疗服务压力。

  英国国家医疗服务系统(National Health Service，NHS)目前已将疾病预防列入《NHS长期计划》，提出了针对体重、烟草、艾滋病等领域的预防政策，正式将疾病预防提升到国家战略高度。

  目前，疾病预防与筛查决策主要是基于流行病学研究，产生疾病分布、疾病因果推断和健康预警等证据。其中——

  疾病分布可获得地区或国家人群患病现状的横断面结果，为重大疾病的政策制定提供对象选择依据;

  疾病因果推断可就个体患病情况，通过追溯其过往健康习惯，分析疾病发生发展与健康行为间的相关或因果关系;

  健康预警是通过风险行为监测来预测疾病发生或发展的风险，及时提示个体规范自身健康行为，从而实现疾病预防、早筛查和早治疗。

  疾病预防与筛查一般有两种方式：

  一是物理筛查，主要针对血压、心率、体重等常规物理检测指标;

  二是个体汇报，主要包括对健康习惯的回顾以及心理健康的筛查，该类指标通常需通过PRO进行收集，这在国际上也有相应的实践案例。

  例如美国疾病控制与预防中心在2012年提出，将健康行为PROM纳入到健康促进和疾病预防计划，并推出了全国健康与营养检查调查系统、行为风险因素监测系统等以PRO为内核的数据收集系统，广泛获取人群吸烟、饮酒、吸毒、疫苗接种、饮食、性行为等信息。

  葡萄牙和英国近年推动采用PRO开展本国人群的心理健康监测，其中——

  葡萄牙主要采用世界卫生组织幸福感指数量表(WHO-5)幸福指数开展人群心理健康筛查;

  英国国家心理健康合作中心英国国家心理健康合作中心(National Collaborating Centre for Mental Health，NCCMH)推荐采用评估主观生活质量的对话量表(De⁃velopment and Initial Applicayion of a structured Life Outcome and Goals assessment cool，DIALOG)和基于目标的成果工具(Goal-Based Outcome，GBO)等PROM从社区层面开展心理健康的筛查和研究。

  相较于物理筛查，基于PRO进行个体汇报的筛查方式，往往具有更低的筛查成本，可获得更大样本人群的信息，并且在心理健康、精神类等特定疾病筛查方面具有不可替代的作用。

  02卫生技术研发

  卫生技术研发是指医疗产品或服务的研究与开发，而目前PRO的主要应用领域是药物的研发，周期一般为10~15年，在开发早期若不将患者未被满足的医疗需求放在首位，可能会设定错误的优先事项，产生不合理的研究设计，最终造成代价高昂的失败研发结果。

  基于此，PRO在药物研发中的重要性也就不言而喻，可提供包含患者需求信息的安全性证据、有效性证据和PRE证据。其中——

  安全性证据可收集和分析患者接受干预措施后的不良症状或功能限制结果;

  有效性证据可评价患者主诉的疾病症状或功能改善结果;

  PRE证据可搜集患者对特定疾病影响、治疗和结果的偏好以及对所开发卫生技术的看法和意见等。

  在证据应用方面，美国始终致力于探索将PRO应用于药物研发——

  2009年，美国FDA正式发布了《关于PRO应用于新药研发的疗效评价的指南草案》，明确规定在临床疗效评价与药物试验报告中应包含患者报告的健康结果指标，该事件在PRO的发展史上具有“里程碑”意义。

  2012年5月，FDA进一步提出“以患者为中心的药物研发”概念，强调要收集患者经验数据，将有意义的数据纳入到药物研发和评估中。

  从2020年到2023年，FDA陆续发布了4部指导文件，以提供将PRO应用于药物研发全流程的配套技术方案和标准。

  相较于FDA，欧洲药品管理局(European Medicines Agency，EMA)自1995年成立至今，主要致力于提升患者在卫生技术评估过程中的参与度，如逐步增加患者参与医药决策的权重，而基于PRO指导卫生技术研发也是其逐步探索的重要方向——

  2005年，EMA推荐在药品评价中使用有关HRQoL的指标，提出患者可作为科学咨询工作组的专家，帮助评估药物开发的利益和风险等;

  在EMA 2020年发布的《2025年监管科学战略》中，进一步提出将探索让患者参与药物开发和效益风险评估的最佳方法，并着手制定设计、实施、分析和报告相关研究的标准。

  此外，加拿大卫生部也认为，患者在丰富传统药物开发和监管中对药物性能、价值和背景的理解方面具有独特的作用和地位，并从2014年开始尝试启动患者参与药物研发的试点项目。

  PRO在卫生技术研发领域的应用，有望推动以药物为代表的全球各类卫生技术的研发方向，进一步同患者需求间保持同步，增加了患者在卫生技术研发决策中的话语权，同时可以降低卫生技术研发过程中可能面临的伦理挑战风险。

  03卫生技术上市审批

  卫生技术上市注册审批通常会参考卫生技术研发的临床试验证据，二者的差异表现为：

  前者是验证性的证据应用场景，即基于PRO的技术研发证据将作为评价其价值的重要参考依据;

  后者为探索性的应用场景，即PRO证据主要用于指导卫生技术的研发与改进，核心是导向作用。

  通常，只有事先证明所开发技术确实具有相应临床应用价值(阳性结果)的PRO证据，才会被递交到上市监管部门进行审批，阴性结果尤其是证明不具有临床价值的技术将不会申请上市。上市注册审批的PRO证据主要包含安全性和有效性证据，而患者对卫生技术开发的看法和满意度等较少涉及，仅出现在少数医美产品的评审中。

  例如2015年FDA批准用于减少人体下巴脂肪的脱氧胆酸，2020年批准用于治疗女性臀部中度至重度脂肪团的溶组织梭菌胶原酶，均采用了患者满意度评价指标。

表1 2006—2020年美国FDA审批上市药品临床试验PRO使用情况

  注：a为时间段内通过FDA审批的药品数量，b=药品数量a/合计药品数量，c为审批中参考使用了PRO研究结果作为证据的药品数量，d=PRO数量c/药品数量a。

  国际上，基于PRO证据支持卫生技术上市审批从20世纪初就已兴起。表1通过分析相关学者的研究数据，将FDA从2006—2020年不同阶段审批通过的药品对PRO的使用情况进行了整理。

  根据相关学者提出的分类标准，将依靠PRO评分作为评估治疗效果的主要或次要终点的疾病被称为PRO依赖性疾病，将依靠生存率、生物标志物或临床结果评估的疾病(较少采用PRO)被称为非PRO依赖性疾病。通过对比不同阶段的审批结果，可得到以下结论：

  一是PRO证据在内分泌、营养和代谢性疾病、肿瘤、传染病和寄生虫病等疾病中应用较少，而在多数疾病领域均具有广泛的应用，其中，最广泛的包括神经系统疾病、泌尿生殖系统疾病、皮肤和皮下系统疾病等领域;

  二是近年来PRO证据在药品审批场景下的应用趋势较为稳定，PRO的价值优势已被FDA所认可;

  三是PRO依赖性疾病药品将PRO作为主要结局的药品数量明显高于次要结局(图2)，应用最广泛的PRO类型为症状负担，其次是功能状态，HRQoL的应用目前较少(图3)。

  04临床诊疗实践

  随着现代医学诊疗模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的转变，患者的需求和声音在临床实践中变得越发重要。PRO在临床诊疗实践中可提供的证据主要包括：疾病诊断证据、疾病进展证据、治疗效果证据、生命质量证据、依从性证据以及PRE证据等。其中——

  疾病诊断和进展证据可帮助医护人员在诊疗的不同时期明确患者病情状况;

  治疗效果证据可反映医疗干预措施对改善疾病症状、身体功能等方面所发挥的疗效;

  生命质量证据可描述疾病和医疗干预措施对患者HRQoL的影响;

  依从性证据可提供患者按时用药的关键信息，补充可能影响药物疗效的影响因素;

  PRE证据可提供临床诊疗进一步优化的意见建议，帮助临床持续改善护理质量、提高服务效率。

  总之，通过PRO来量化患者的症状、功能等特征，可帮助医护人员尽早发现患者未被满足的临床需求，指导个性化的医疗干预方案制定，促进医患间的沟通与交流，最终为患者的健康自我管理赋能。

图2 2006—2020年美国FDA审批通过的药品对PRO的应用方式情况

  图3 2006—2020年美国FDA审批通过的药品数量对PRO的应用类型情况

  目前，临床的健康测量方式主要包括临床观察、实验室检测和PRO 3类。其中——

  临床观察主要用于识别外在可观察的健康问题，如患者伤口感染等;

  实验室检测最为精准，但代价是成本往往较高，且具有滞后性;

  而PRO可低成本且高效地获取来自患者直接汇报的一手健康信息，有利于建立长期的效果评价体系并引发患者对自身健康的不断关注和思考。国际上将PRO应用于临床诊疗评价的经验也在快速增加。

  国际经济合作与发展组织于2017年提出了患者报告指标调查计划，旨在倡导患者在初级诊疗中对治疗过程发表意见，帮助医疗决策者明确工作改善重点，填补医疗服务健康数据收集中关于患者结局和经验的空白，目前该计划已有超过20个国家和地区参与——

  英国NHS从2009年开始通过采用PROM收集患者手术前后的健康信息，以获取可用于评价医疗服务结果和质量的数据。

  丹麦于2017年在国家层面制定了PRO的宏观战略，在临床实践中通过PRO改善医患沟通，促进患者参与临床诊疗，优化服务质量并倡导基于价值的管理模式。

  瑞典通过建立国家质量登记册来收集PRO数据，不同登记册(如慢性疾病、急性疾病及手术等)的分析结果将用于辅助临床诊疗决策，以制定个性化的护理计划。

  加拿大于2017年发布了髋关节和膝关节的国家PRO数据收集标准，通过分析术前和术后的欧洲五维生存质量量表(EuroQol Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D)、牛津髋关节评分(Oxford Hip Score，OHS)和牛津膝关节评分(Oxford Knee Score，OKS)等PROM评分来为临床决策提供支持。

  05国家医保药品目录调整

  国家基本医保是为实现互助共济，促进社会公平，保障公民基本就医用药需求，而由政府规划形成的一套制度设计。由于医保基金往往由特定主体实际控制和监管，因此，任何一项卫生技术想要享受医保支付的前提是获得准入资格。

  目前，世界多数国家医保支付的原则均是基于价值的购买，主要聚焦于临床价值和经济价值。其中——

  临床价值主要参考临床试验证据和真实世界证据(Real World Evidence，RWE)，而临床试验主要为卫生技术研发和上市注册审批的相关内容，所以RWE对PRO的应用将成为该部分讨论的重点。

  另一方面，经济性价值评估主要参考经济性证据和疾病转移转归证据。前者包括成本-效果分析(Cost-Effectiveness Analysis，CEA)和成本-效用分析(Cost-Utility Analysis，CUA)两类PRO相关评价方法：CEA可将症状负担、功能状态或HRQoL的分数作为健康获益衡量指标，CUA则主要是通过对健康偏好类的PRO数据进行分析所获得的健康效用来作为健康收益指标。后者主要提供经济学模型的疾病状态和转化概率的相关参数。

  通常，PRO可用于批准后安全研究、前瞻性观察性研究以及非干预性研究等真实世界研究(Real World Study，RWS)类型。采用PRO生成RWE的关键在于将PROM集成到电子健康记录等真实世界数据(Real World Data，RWD)源中，形成电子PRO(electronic PRO，ePRO)。

  目前，美国的PCORI已经发布了相关的用户指南，可在提高临床护理质量和效率的同时，支持产生用于评价特定医疗干预措施临床价值的RWE。此外，国际药物经济与成果研究学会(International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，ISPOR)也在研究开发在前瞻性RWS中收集PRO数据的指南。在经济性价值方面，世界各国所关注的PRO应用是为CUA提供健康效用值参数。

  目前，加拿大、英国、澳大利亚、日本等国均规定或推荐使用CUA来提供经济性证据，以最大程度上评选和使用“高性价比”医药产品或服务。但不同国家所使用的PROM却存在显著性差异，如——

  加拿大药物和卫生技术局推荐采用EQ-5D-3/5L、健康效用指数(Health Utilities Index，HUI)和六维健康调查短表(Short Form-six Dimensions，SF-6D)测量效用值;

  澳大利亚卫生和老年护理部推荐采用EQ-5D-3/5L、SF-6D、HUI、生活质量评估量表(Assessment of Quality of Life，AQoL)和儿童九维健康效用量表(Child Health Utility-9D，CHU-9D);

  而日本厚生劳动省则仅推荐采用EQ-5D-5L量表。

  06医疗服务效果评估

  医疗服务效果评估对是现代医疗服务质量和效率进行评价的核心方法，围绕患者、医护人员和医疗机构等主体设定相应的评价指标，可有效保障患者就医的合法权益，激励医护人员工作的积极性，促进医疗机构的高质量发展。

  其中，围绕患者的评价是PRE的主要应用，可产生医疗服务评价证据，用于收集患者对现有医疗服务的满意度、意见和看法等信息——

  一方面，满意度可提供对当前医疗服务的评价结果(例如1个分数)，主要包括：

  一是对医疗服务可及性、医患沟通情况以及医疗环境设施的满意度;

  二是对治疗方案的满意度，包括药物治疗、饮食及生活方式建议等要素;

  三是对所接受医疗干预措施(如疾病治疗方案)的评价。

  另一方面，看法是有关医疗服务改进的意见建议，可为医疗机构优化服务质量和效率提供思路。相较于传统的简单评级，PRE通常被认为更加具体、更有操作性、更易理解，也更加合理、客观和科学。

  国际上，许多国家也在积极探索基于PRE开展医疗服务效果评估。例如美国使用医疗保健提供者和系统的消费者评估问卷(Consumer Assessment of Health⁃care Providers and Systems，CAHPS)作为收集美国患者护理体验信息的标准，该问卷也是美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare&Medicaid Services，CMS)改善美国医疗保健工作的重要工具，部分CAHPS调查结果将支持按绩效付费的计划，以促使CMS不仅为提供的服务数量付费，还会为服务的高质量付费。

  在英国，临床疗效、安全性和患者体验是NHS患者管理框架的三大支柱，而PRE在评价护理质量方面受到重视，被认为是可靠的护理质量评价参数。在实践中，NHS主要采用朋友和家人测试(Friends and Family Test，FFT)、北欧患者体验问卷北欧患者体验问卷(Nordic Patient Experience Questionnaire，NPEQ)等工具开展PRE评价，其中的FFT被广泛用于评价NHS服务质量。

  二、讨论

  01PRO在医药全生命周期中的应用与转化

  目前，世界多数国家已不同程度地将PRO用于本国医药行业，借助PRO的自身优势来丰富相关评审指标，以促进对卫生技术价值的科学评价。

  而PRO应用的基本逻辑可总结为：通过微观层级的PRO理论、方法研究，结合所获取的高质量PRO数据，对其进行分析以形成高推荐强度的卫生技术价值证据，进而满足中观以及宏观层级下各类应用场景的需要。在本研究构建的PRO应用框架中——

  中观的应用场景主要包括疾病预防和筛查、卫生技术研发以及临床诊疗实践等;

  宏观的应用场景主要包括卫生技术上市审批、国家医保药品目录调整以及医疗机构绩效考核等。

  此外，通过本研究对6类典型PRO应用场景的分析可知，PRO可广泛作用于卫生技术的全生命周期，大致可分为以下4个阶段：

  疾病预防与筛查阶段，PRO可有效弥补传统物理筛查工具的不足，提高筛查效率，降低筛查成本，促进疾病的早诊断和早治疗;

  在卫生技术研发阶段，PRO有利于帮助提供患者关于疾病诊疗的意见、看法、需求和偏好信息，指导卫生技术研发更好满足临床实际需求的同时，降低伦理挑战风险;

  在卫生技术上市审批阶段，PRO可提供在临床试验中的症状缓解、功能改善以及HRQoL提升等关键结果，为特定医疗干预措施的安全性和有效性评价提供指标参考，为上市注册审批提供决策依据;

  在卫生技术上市后应用阶段，PRO可帮助临床拓展健康测量渠道，提高患者对疾病治疗的参与度，提升医保基金的配置的合理性，为持续优化提升医疗服务质量和效率提供源源不断的动力。

  02PRO在实际应用中面临的关键挑战

  PRO研究是对患者主观认知、看法和意愿的测量与评价，相关结果可广泛支持各层级的医药决策，从而作用于卫生技术的全生命周期。

  相较于传统的客观结局研究，PRO研究的对象具有不可观察、抽象等特征，导致其研究难度更高，面临更多不确定性与挑战，具体包括以下方面：

  一是PROM自身的不确定性，不同PROM从开发到应用，影响其测量结果可靠性、稳定性和敏感性的因素较多，导致通过PRO收集的数据可能存在一致性和可靠性等方面的质量问题;

  二是PROM测量结果的异质性难以充分评价，不同测量结果中的偶然误差和系统误差难以有效识别、区分和消除，这进一步加大了PRO数据质量的不确定性;

  三是与传统物理测量工具(如血糖仪、血压计等)相比，PROM测量结果所对应的临床实际含义更难被医护人员充分理解和接受;

  四是PRO的应用场景缺乏统一的标准规范，症状负担、功能状态等近端概念和HRQoL、PRE等远端概念的PROM使用缺乏共识，易导致PRO的误用和滥用;

  五是PROM对人群的文化背景、宗教背景及其他基础特征高度敏感，进一步增加了PROM的开发和应用难度;

  六是PRO数据的收集可能会增加患者和医护人员的诊疗负担，将PRO整合到现有临床实践中所需的软硬件设施和人力资源要求较高;

  七是PROM的开发和应用研究从严格意义上讲是无止境的，因此需促进PRO“产学研用”的深度融合，逐步实现我国PRO研究生态系统的搭建，并推动各生态要素的有序循环和流转。

  03PRO在未来发展中的要求和方向

  尽管PRO的发展面临多方挑战，但其自身所具有的关键优势决定了PRO在未来将会拥有更广阔的发展空间，尤其是在数字技术、AI技术等创新技术的加持下，可能会进一步加快PRO的发展步伐。

  本研究深度分析PRO相关概念、理论，深刻总结国际应用经验，提出了以下几方面的发展要求和方向：

  持续加强PRO的相关基础研究，构建针对不同疾病和人群的理论框架，为PROM的研发打下扎实的理论基础;

  PROM的本质是一种医学工具，其价值来源于工具测量结果的可靠性、稳定性和敏感性，未来PRO研究的重心一定是高质量PROM的研发和持续优化;

  医学工具的深层次内涵是行业领域的测量标准，是支撑所有上层研究的基石，即没有测量就没有评价，而任何标准的核心都是质量而非数量，因此，建议积极倡导各行业主体共建共治共享，共同构建统一的行业高质量PRO研究生态系统;

  明确各类PRO的应用场景，制定配套的应用制度规范，提高临床对PRO的认可度，使PROM的研发和应用获得充分的临床支持;

  推动基于数字信息技术的ePRO发展，尝试将PRO与RWS进行融合，提高PRO数据收集效率，降低医护和患者工作负担，同时，通过PRO的规范数据收集模式，使用PROM助力提升RWD质量;

  基于主观的PRO和客观的真实世界数据，可探索训练医疗AI大模型，推动建立动态的患者健康监测网络，帮助医护人员制定个性化的诊疗、护理方案，并提供疾病筛查和患病风险预警等更多服务。

  三、小结

  PRO目前在国际上的应用已十分广泛，在医药行业的各个领域均有所涉及。不同类型的PROM通过收集患者自主汇报的数据信息，经过分析和研究形成涵盖卫生技术全生命周的评价证据，从而支持各层级的决策场景。

  本研究以PRO的应用场景为切入点，借鉴国际经验，初步构建了PRO的应用框架，提出了6类典型的PRO应用场景。在此基础上，进一步总结了PRO在医药卫生技术全生命周期中的应用与转化，分析了PRO在实际应用中可能面临的关键挑战，提出了PRO在未来进一步发展的要求和方向，希望可以为全面、客观和真实地反映PRO在国际上的应用现状，为我国PRO的发展提供国际经验借鉴和参考。