随着慢性非传染性疾病成为我国公共卫生与全民健康的重大挑战，其预防与控制亟需加强。医防融合作为一种新兴的健康管理模式，通过整合医疗与公共卫生资源，逐步成为应对慢性病挑战的重要策略。

  文章旨在借鉴国内外经验，为剖析我国现有医防融合实践中的不足与挑战，推动我国医防融合机制的创新与实践提供理论支持与实践参考。通过梳理国内外医防融合的特色实践模式与发展现状，结合我国医防融合政策支持状况与国家试点工作开展情况，分析和探讨了慢性病照护模式(CCM)、慢性病照护扩展模式(ECCM)、创新型慢性病管理框架(ICCC)、界首模式、介休样板等不同医防融合模式的内涵与应用。

  从现有实践来看，国内慢性病医防融合模式取得了初步成效，在政策导向、服务模式、实践探索等方面积累了宝贵经验。然而，现有医防融合模式的构建策略及作用机制在科学性和有效性方面仍面临挑战。

  慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为我国日益严重的公共卫生难题。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，2019年因慢性病导致的死亡人数占比高达88.5%，成为居民死亡的主要原因，其中心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%。因此，探索慢性病预防、诊疗与管理新路径，开展深入研究的新思路，显得尤为紧迫和必要。

  医防融合是有益于慢性病防治实践的新理念，通过整合医疗服务体系与公共卫生体系的医疗卫生资源，建设组织管理、服务供给、资源配置等多个维度的有机协同与有效衔接，将“治病”和“防病”有机结合，将医疗、预防相互渗透，融为一体，优化改善慢性病预防控制和疾病诊疗的各项工作，建设全人群、全周期、全方位的健康管理体系。

  当前，国家通过加强基层医疗卫生机构建设，推动家庭医生与居民的横向签约服务，促进全科医生与专科医生的纵向有效联动，逐步形成医防融合的政策导向和实践框架。该种模式通过强化基础医疗服务、促进医疗服务和公共卫生的协调发展，推动全社会健康管理的深入实施，为应对日益严峻的慢性病挑战提供了解决新方案。然而，尽管此模式在政策层面已有所推进，但是现行的慢性病防控模式实践仍未能有效实现医防融合机制，诸如服务能力不足、信息传递不畅、各方协同不足等问题仍然存在，限制了医防融合作用的充分发挥。

  因此，本文系统梳理和归纳国内外慢性病医防融合的发展状况与实践模式，通过深入剖析不同医防融合实践及相应支持性政策，为推动我国医防融合机制创新与实践应用提供借鉴和参考，更有效地促进我国慢性病防控体系的完善与优化，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，充分发挥医防融合在实现全民健康覆盖和健康中国建设中的重要抓手作用。

  一、国外整合型慢病管理实践模式

  事实上，由于国际与国内社会宏观治理体系、卫生服务体系以及医疗保障制度的明显差别，国际上并未达成一致的慢性病“医防融合”术语。

  1996年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)明确提出构建整合卫生服务体系(Integrated Health Services)，将其定义为“将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗卫生服务的管理和服务提供整合在一起，根据健康需求，协调各级各类医疗卫生机构为人群提供终身连贯的服务”。

  在慢性病管理领域，许多国家和地区通过医疗卫生服务整合的方法，在各自的卫生服务系统内形成了特定的整合型慢病管理模式，强调各环节的协同与连贯，在全球范围内逐步推广。

  本部分梳理国际典型的整合型慢病管理模式，整理归纳国际整合型慢病管理模式的表现形式、内涵要素和作用规律。

  01慢性病照护模式

  慢性病照顾模式(Chronic Care Model，CCM)是全球最早且广泛应用的慢性病综合照顾模式，旨在弥补卫生服务系统的不足，以满足慢性病患者需求为导向，为卫生服务组织提供全面框架，改善慢性病患者预后。CCM是卫生政策、医务人员和患者共同干预的慢性病管理组织形式，它整合了六大要素：卫生服务系统、服务提供系统、自我管理支持、决策支持、临床信息系统和社区资源。

  与传统慢性病管理模式不同，CCM创新地将慢性病管理从单一疾病治疗转向综合健康服务，强调将慢性病患者的日常照护从急性和反应性模式转变为前瞻性、计划性和以人群为基础的模式。通过社区建立全面的医疗团队，CCM整合专科医生、护士、全科医生之间的协作，充分利用社区资源，积极与患者沟通交流。

  研究表明，CCM提升了常见慢性病的管理效能，有效降低糖尿病合并心血管疾病的发生概率，已在美国、澳大利亚等国家推广。

  02慢性病照护扩展模式

  慢性病照护扩展模式(Expanded Chronic Care Model，ECCM)是CCM的扩展版本，ECCM更强调多策略结合，将人群健康促进与CCM有机整合。ECCM考量广泛的健康风险因素，扩展到早期筛查、健康促进、预防服务、后期康复和姑息治疗等。

  ECCM强调在认识社会、经济和文化方面的健康决定因素对个人、社区和人群健康的重要作用的基础上，将慢性病管理提升到公共卫生的战略高度，构建政策支持性环境，实现全面的资源整合和有效的多方协作。同时，ECCM注重发挥社区的纽带作用，推动从“医院专注于疾病治疗”到“社区致力于疾病预防与健康促进”的转变，进而在临床健康产出的基础上推动人群健康和健康促进。

  03创新型慢性病管理框架

  创新型慢性病管理框架(Innovative Care for the Chronic Conditions Framework，ICCC)由WHO在2002年度报告中提出。ICCC是由宏观、中观、微观层面共同组成的交互模型，三个层面相互衔接，构成完整的慢性病服务模式。ICCC提出慢性病管理需要在积极的宏观政策环境下，通过相应的立法、领导、合作、政策整合、财务支持、人力分配等手段，促进中观维度上医疗服务组织和社区机构来帮助和服务微观层面的患者及其家人进行慢性病的有效管理，强调循证决策、系统整合、慢性病全程管理。

  ICCC实现慢性病保健服务一体化，使得慢性病服务、政策、方案和人员在宏观、中观、微观层面有效衔接。由于ICCC综合考虑了中低收入国家与地区的卫生资源状况和人群健康水平，在南非、摩洛哥、卢旺达、俄罗斯等国家和地区得到广泛应用。

  04美国凯撒医疗集团模式

  凯撒医疗集团模式被认为是美国整合效果最好的卫生服务模式，遵循“以健康为中心”和“以人为本”的理念，为集团会员提供从预防、诊疗到康复的一体化、连续性服务，有效实现“医”与“防”融合，主要表现在以下方面：

  第一，医院与保险公司融合。经营者与付费方的整合使得医院资金充足，避免按项目付费导致资金缺乏。

  第二，机构融合。对不同层级医疗机构实施分级诊疗。

  第三，服务融合。集团内不同层级、不同类型医务人员紧密配合、相互沟通，全科医生与专科医生互相合作，有效实现职能互补，各阶段服务流程之间精细化整合，保证服务的一体化与连续性。

  第四，管理融合。凯撒医疗集团制定了工作规范与质量监督体系，既保障专业要求与医疗质量，又简化服务流程程序，方便患者就诊。

  05英国社区全科慢性病规范服务与激励

  英国实行国家卫生服务体系，社区全科诊所是慢性病管理责任主体，全科医生全面管理患者，社区护士协助完成日常管理。英国通过对全科医生团队实施绩效奖励促进慢性病规范服务与综合管理。

  全科医生薪酬结构包括人头费(合同签约)、质量和结果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)绩效奖励、额外服务补助等，其中QOF绩效奖励占总收入20%~25%。

  QOF建立一套体现全科服务的综合评价体系，包括临床医疗、公共卫生和质量改进领域，各领域包括若干指标，对应一定分值，对全科医生及诊所综合打分，若达到考核标准即获得额外绩效奖励，并按照最后总体得分给予经济奖励，从而激励促进社区慢性病综合管理。

  06德国疾病管理规划

  德国疾病管理规划(Disease Management Programs，DMPs)于2002年提出，是一套自上而下的监管框架，旨在为全国范围内的慢性病患者提供标准化服务。DMPs基于国家立法规范，是德国慢性病管理的独特实践——

  政府作为医疗卫生的管理者，负责立法和制定卫生政策;

  疾病基金(sickness funds)负责卫生体系的运行和管理，包括慢性病的管理规划。

  根据联邦保险办公室的界定，DMPs的服务流程涉及在不同提供者之间跨界协作，基于最新的科学证据，为患者提供协调的治疗和保健服务。DMPs遵循最佳循证治疗原则，旨在促进跨层级的保健服务，引入质量保证机制，确保患者获得最佳的医疗照护。

  07其他慢性病整合模式

  瑞典保健服务链(Chains of Care)是瑞典专门开发的整合照护模式，以契约的形式将初级保健中心的筛查工作、专科医院的治疗计划和社区提供的康复服务有效连接，从而提供协调的、高质量的卫生服务，有效利用资源的契约协定和奖励办法是保健服务链的显著特征。

  加拿大魁北克省合并医院、长期照料机构、康复机构和社区卫生服务机构，建设了95个地方服务网络。

  阿尔伯特省建立初级保健整合网络，强化初级卫生保健与其他卫生服务(如医院、长期照护等)之间的整合。

  苏格兰的虚拟整合有利于一级、二级和三级医务人员和组织实时联系，在不同地点以协调方式对共同的糖尿病患者开展保健服务，突破专业和工作委员会边界，促进高质量综合防治服务。该模式以患者为中心，实现对患者积极管理，有效利用卫生人力资源，增强服务可及性并提升护理质量。

  二、国内慢性病医防融合实践模式

  在国内，医防融合模式的理念源于中央2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》，该纲要提出“共建共享、全民健康”的健康管理主题，强调医疗卫生服务和疾病预防控制体系的协同作用，以改革创新为动力、预防为主，形成卫生健康服务模式的有机整合。自此，医防融合逐步发展成为一种新的健康管理战略，在我国卫生健康领域得到广泛实践。

  不同于国外整合型慢病管理模式分门别类、各具特色，我国各地开展慢性病融合服务虽亦有差别，但受国家政策显性引导或典型地区隐性示范，我国慢性病医防融合模式将逐步趋同。

  本文针对现行政策支持与国家试点、策略组合与地方探索两方面进行归纳，梳理慢性病融合政策脉络以及实践进展。

  01政策支持与国家试点

  得益于党和国家的有力支持，一系列有关医防融合的政策文件得以发布，多个针对慢性病医防融合和综合防治的试点项目付诸实践。国家政策的发布与试点工作的实施，推动了慢性病医防融合模式的积极探索与深化落实。见表1。

  1.医防融合相关政策发布与实施

  2017年，《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》指出加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合;

  2018年，《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》要求家庭医生团队对接签约居民，提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务;

  同年，《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》提出积极探索基层高血压医防融合的服务模式和激励机制;

  2020年，《医疗联合体管理办法(试行)》要求按照“防治结合”原则，推动医疗机构发展由以治病为中心向以健康为中心转变;

  2022年，《关于印发“十四五”国民健康规划的通知》要求强化防治结合和医防融合，推动预防、治疗、护理、康复有机衔接;

  同年，《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》提出通过专科医生直接参与签约服务等形式，提供“一站式”全专结合服务，促进基层医防融合;

  2023年，《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》提出以基层医疗卫生机构为主要平台，建立以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式。

表1 我国慢性病医防融合模式政策支持与国家试点工作发展脉络

  2.慢性病综合防控示范区建设

  2016年，原国家卫生计生委发布《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》，开展国家级和省级慢性病综合防控示范区建设。依据示范区建设要求，构建政策完善、环境支持、体系整合、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、监测评估和创新引领指标，要求建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系，形成慢性病综合防控闭环。

  3.基层高血压医防融合试点

  2018年，国家卫生健康委启动国家基本公共卫生服务项目基层高血压医防融合试点工作。该试点工作针对基层卫生工作实际，立足防治结合，加强基本卫生和基本医疗“两手抓”，确保基本公共卫生服务经费更大效益。基层高血压医防融合是推动“以疾病为中心”向“以健康管理为中心”转变的有益实践，与慢性病防控、家庭医生签约和基层卫生综合改革密切相关，作为提升基层医疗卫生服务能力的重要环节协同推进。试点工作产出《国家基层高血压防治管理指南》，同步开展基层糖尿病医防融合管理工作。

  4.基层卫生健康综合试验区

  2021年，为推动基层卫生健康工作高质量发展，国家卫生健康委在全国范围内遴选8个县(市、区)开展基层卫生健康综合试验区建设，并于2022年末新增4个试验区。《基层卫生健康综合试验区建设指导方案》明确要求深入推进基层慢性病医防融合，积极推进家庭医生签约服务，落实签约服务费，稳步扩大服务覆盖面，不断丰富服务内涵和形式。

  5.国家疾控局医防协同融合试点

  2024年，国家疾控局在浙江省温州市、甘肃省兰州新区启动医防协同融合试点工作。其中，兰州新区卫生健康委以家庭医生签约为突破口，以慢性病重点人群为对象，根据家庭医生签约对象病情实行精准分类分级管理，深度推动医防融合。

  另外，建设紧密型县域医共体，持续加大优质医疗资源下沉和工作重心下移，通过整合资源下沉、专家精准帮扶、落实分级诊疗等举措协同推进医防融合试点工作。

  02策略组合与地方探索

  除国家政策扶持与试点工作推进之外，全国各地也在积极探索各具特色的医防融合实践，逐步形成多种符合地方实际的医防融合新模式、新方法。

  1.基于医联(共)体开展医防融合

  “界首模式”被誉为医改“小岗村”，安徽省界首市人民医院在医共体框架下，采用人头预付、资金前移方式提供资金支持，转变工作中心，让各级医疗机构都提供公共卫生服务，促进医防服务融合，形成未病先防、慢性病管理、有序转诊的防治体系;

  “三明医改”作为全国先行示范，福建省三明市政府专门成立医防融合领导小组，在总医院(医疗联合体)内设立医防融合办公室，统一调度医疗卫生机构人员，着力建设慢性病“预防、医疗、管理、康复”一体化融合;

  “介休样板”由山西省介休市医疗集团创新“工资不动绩效动”机制，由县级医院专科医生、乡镇医生和村医组成家庭医生团队，共同构建医防融合管理队伍。

  基于医联体的医防融合不仅推动了医疗资源的共享和协调，更通过机制创新促进了公共卫生服务和医疗服务的有机结合，为慢性病医防融合提供了多层次的解决方案。

  2.注重医防融合标准规范

  规范服务和标准管理可以在很大程度上改变慢性病诊疗粗放、无序的问题，同时弥补基层医务人员专业水平参差不齐的现状。浙江杭州闲林街道社区卫生服务中心建立医防融合标准化操作流程(Standard Operating Procedure，SOP)。

  通过梳理国家“两慢病”基层防治管理指南和健康管理规范，提取最大公约数，合并指标同类项，形成高血压、糖尿病的临床诊疗指标、诊间随访指标等，以工作清单形式明确医护人员职责分工，固化健康管理路径，提升诊疗规范化水平和同质化程度，建立以医护分工协作为基础的医防融合服务流程。

  慢性病医防融合的标准化和规范管理是推动医防服务精细化、提高健康管理水平的关键举措，为实现慢性病的有效管理奠定了坚实的基础，提高了服务质量和防治效果。

  3.注重家庭医生主导作用

  北京方庄较早通过家庭医生团队统筹公共卫生服务和基本医疗服务，通过开展医护绑定责任制，每支团队绑定1名家庭医生和1名社区护士，长期固定为签约居民提供医防融合服务;

  重庆市沙坪坝区以家庭医生签约为载体，通过基层医疗卫生机构内部“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”，实现家庭医生团队统揽医疗与公共卫生服务，做到一次门诊既满足患者诊疗需求，同时完成必需的基本公共卫生服务，推动机构内部横向的基本医疗和基本公共卫生的融合;

  成都市武侯区以家庭医生签约服务为抓手，建立“以人为中心的主动健康管理服务”(People-Centered Active Care，PCAC)模式，通过增强家庭医生团队和患者之间信任与黏度，为慢性病患者提供主动性、有计划和整合型健康管理服务，增加服务连续性。

  家庭医生团队是推动医防融合的重要力量，其在提供持续、个性化健康管理方面的优势不可忽视，通过家庭医生这一纽带，提供系统化和个性化的健康管理服务，促进了医防有效融合。

  4.采用全专协作的形式

  厦门市依托社区全科医生、健康管理师和三级医院专科医生，创新性打造富有厦门品牌特色的“三师共管”模式，针对慢性病患者提供全周期、连续性诊疗和行为干预，专科医生制定个性化治疗方案，指导全科医生工作，全科医生执行专科医生的治疗方案，监测病情和随访，健康管理师协助专科医生和全科医生的工作，进行生活方式干预和健康教育;

  重庆市大溪沟社区卫生服务中心通过联动式双签约市级医院专家融入家庭医生工作室，实现社区居民出现危急重症、慢性病急性期能有效找到自己固定的专科医生，形成上下联动、分级诊疗有效格局;

  深圳市宝安区中心医院集团探索全专角色互换培养，深度促进全科专科交流与协同，要求专科医生驻扎社康机构不少于一年，带动全科医生专业能力提升，同时加强自身全科思维养成，全科医生到专科进修不少于一年，重点学习亚专科技能和传播全科理念。

  全专协作这一创新，使得医疗与公共卫生服务在全科和专科之间实现无缝对接，为慢性病患者提供了连续性和个性化的治疗方案，推动了医防融合在慢性病管理中的有效实施。

  5.创新资金支持与激励机制

  云南省突破职称和分配瓶颈，基层医疗卫生机构绩效工资总量核定，实施动态调整机制，奖励性绩效工资设立“下乡补助”项目，鼓励服务下沉;单列“全科医生津贴”项目，提高全科医生岗位吸引力，明确基层医疗卫生机构年末业务收入结余可用于人员薪酬分配;

  安徽省濉溪县实行“一类保障，二类管理”，在原财政开支基础上，对乡镇卫生院及村卫生室的医防融合和签约服务等项目进行综合考核后给予绩效奖励;

  厦门市“三师共管”团队签约服务费不计入总体绩效，鼓励全科医生多签多得，优劳优得;为确保客观、公平、高效，厦门市建立绩效考评体系，将结果与团队和个人的绩效收入挂钩。

  资金支持与激励措施不仅提高了基层医疗卫生服务的积极性，还确保了医防融合模式能够持续高效运行。

  6.注重信息服务平台建设

  上海市基于3000多万份居民电子健康档案数据和100亿条临床诊疗记录，建立“上海健康云”信息平台，通过个体健康风险评估细化对慢性病患者分类管理，为居民提供全生命周期健康服务;

  北京市东城区每年对社区医防融合工作质量进行全面考核，加大家庭医生签约服务分值权重，利用社区卫生信息化管理平台直接数据抓取，实现考核结果自动生成;

  浙江省宁波市鄞州区基于“互联网+健康”搭建“健康教育云平台”，开发和使用平台大数据为高脂血症、糖尿病及高血压筛查和干预提供精确依据，当地高脂血症患者规范管理率达到85.5%。

  信息服务平台的建设，不仅提高了医疗和公共卫生服务的效率，还为医防融合的长期实施提供了数据支持和技术保障，为医防融合的精准实施提供了有力支撑。

  03国内慢性病医防融合实践中的不足与挑战

  从现有实践来看，我国慢性病医防融合实践在不同地区各有进展，但现有举措比较零散且不够深入——

  首先是家庭医生作为医防融合工作的主要载体和抓手，多地认识到通过签约服务实施绩效奖励和考核激励，能够促进家庭医生开展慢性病防治工作积极性，但是如何有效设计激励机制，深层次挖掘家庭医生开展医防融合工作的内驱力和自觉性，仍存在一定的理念偏差、操作误区与实践盲区;

  其次，区域总额付费能够合理控制医疗费用，但也带来了服务质量降低的潜在风险，需要在总额付费前提下改革内部付费方式和引入内部竞争机制，引导规范家庭医生自主提升服务连续性与质量。

  再次，尽管地方改革采取拓展服务内容、再造服务流程、创新服务方式等措施实践医防融合，但是总体上融合性效果并不理想，签约居民仍以接受分段式服务为主，缺乏整体性管理，且当前试点受政策一过性影响，长期可持续性存疑。

  三、慢性病医防融合国际经验与国内实践的借鉴与启示

  鉴于不同国家和地区的宏观治理体系、医疗卫生服务体系、医疗保障制度等方面差异，国际上整合型慢病管理模式或专门的综合防治方式对我国构建慢性病医防融合模式借鉴有限，但在若干内涵要素和实践理念等方面仍有重要的学习作用：包括多策略组合、重视社区和全科的作用、资金支持与绩效奖励、不同层级和类型医务人员合作、服务规范与质量监督、一体化和连续性服务等。国内在政策导向上——

  政府认识到医防融合对于慢性病防控和基层卫生工作的重要性，相关政策文件重视基层和家庭医生签约服务的作用，同时要求在医联体和医共体内发挥上级医院的联动功能，同时关注签约服务费用等对于促进医防融合的激励作用;

  地方政府积极推进慢性病医防融合试点工作，结合现行政策和现有基础，例如医联体和医共体、全科专科联动、家庭医生签约服务、慢性病防控指南等，开发或再塑推动医防融合落地和实施的若干策略，包括研制医防融合服务规范、制定职责工作清单、创新医防协同形式、转换全科思维与服务理念、调整奖励性绩效工资等。

  地方实践的有益探索对于深化慢性病医防有机融合、推动基层卫生综合改革和推进全科专科业务深度联合，取得了较为明显的成效。

  综上所述，慢性病医防融合实践在不同地区已有进展，国内慢性病医防融合模式通过医联(共)体协同机制、家庭医生签约服务、多元化的资金支持与绩效奖励等措施取得了初步成效，在政策导向、服务模式、实践探索等方面积累了宝贵经验。

  然而，国内现有医防融合模式的构建策略及作用机制在科学性和有效性方面仍面临挑战，如何更好地设计激励机制、保障服务质量、提升整体性管理等方面仍需更为系统的策略要求和更加精细的执行保障机制。

  推动慢性病医防融合深入发展，需要加强全局统筹和科学设计，强化不同层级医疗资源协同，平衡各方利益，建立长期有效的服务质量保障与绩效激励体系。依托科学的政策引导，背靠行之有效的先进经验，持续开展实践探索，进一步推动慢性病防治工作和基层卫生服务的深度融合，切实提升人民健康水平，助力健康中国战略目标的实现，为构建以健康为中心的卫生服务体系奠定坚实基础。