自2016年我国实施医保药品目录准入谈判制度以来，国家医保谈判药品(以下简称国谈药品)大幅减轻了患者的用药负担。作为国谈药品落地使用的主要机构，医院在配备和使用国谈药品方面有哪些考量?存在哪些困难?记者日前就上述话题采访了广东省第二人民医院药学部主任梅清华。

  各项政策确保应配尽配

  据梅清华介绍，自实施医保药品目录准入谈判制度以来，我国共开展谈判8次，谈判成功品种数由2016年5月的3个增加到2023年12月的121个。

  随着数量的增加，解决国谈药品进院“最后一公里”和合理使用的问题成为关键。为此，国家医保局、国家卫生健康委先后出台《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》等多份文件。其中，《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》要求，各省级医保部门按照规定的时限将97个谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网，保证新版目录及时落地。各地医保、卫生健康等部门要根据职责对谈判药品的配备和使用等提出具体要求，指导各定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备和合理使用，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品的配备和使用。

  《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》则提出，医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人。各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，要根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，做到应配尽配。医保部门要科学设定医保总额，对实行单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额范围。卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。

  根据国家文件的要求，各省份纷纷跟进出台了具体落地细则。以广东省为例，该省医保与卫生健康行政部门密切配合，先后出台了一系列措施推进国谈药品应配尽配目标的实现。尤其是该省早在2017年就开创性提出国谈药品使用不纳入药占比考核范围，2018年又规定将17个抗肿瘤药物无条件纳入医院常规药品目录，2023年发文允许医院可以尽可能简化引进流程等。这些政策在推进国谈药品落地过程中起到积极作用。

  医院应有好的药品

  在国谈药品进院流程方面，广东省卫生健康委要求，对国谈药品做到应配尽配，在其与“双通道”定点零售药店未完成对接前，医疗机构对于临床科室提出用药需求、经药学部门核实属于国谈药品的，可在医疗机构药事管理与药物治疗学委员会主任委员审核确认后将其直接纳入医疗机构基本用药供应目录，且国谈药品不受医疗机构药品总品种数的限制，从而切实解决国谈药品进院慢和“药等会”的问题。

  为了积极响应国家、广东省和广州市各级相关部门的要求，广东省第二人民医院出台了《国家医保谈判药品管理办法》。梅清华将该管理办法的精神归结为：医院应有好的药品去治病救人。

  “好的药品必须是治疗用药。”梅清华介绍，该院对治疗用药的评判标准遵循三个“是否”：是否有多中心随机对照试验证据的支持(要求国谈药品的相关数据在高水平杂志上发表，其治疗效果不弱于现有主流治疗药物或相较安慰剂有显著性差异)，是否教科书明确推荐，是否得到权威指南推荐(限Ⅰ、Ⅱ级推荐，b级及以上证据)。

  在治疗用药品种确定上，该院规定，在每批国谈药品品种公布后，基于前述标准，临床科室不需要递交申请，药学部就会立即启动对所有品种的临床药学评估。原则上，药学部就各个品种是否引进均会给出明确建议，并将评估结果交由药事管理与药物治疗学委员会审议。如果审议通过的品种不在医院基本供应药品目录内，药学部则将其统一列入国谈药品临时采购药品目录，并向全院公开，供全院(包括门急诊)使用。首次采购这些药品前，科室(包括门急诊)须填写一份临时采购申请，标明为国谈药品，并写明15天预期用量。药库收到临时采购申请后进行形式审查，确认无误后交药学部主任签字同意，再进行采购。后续采购无需再提交申请，药库根据国谈药品的临床实际用量决定常规库存量。对于用量过少且不宜常规库存的品种，临床科室行政主任要在每次使用前电话告知药库按需采购。“这实际上相当于给首次采购的国谈药品建立了绿色通道，给后续采购的药品以‘国民待遇’。”梅清华说。

  在采购周期方面，该院在该批国谈药品品种公布周期内进行常规采购;到期后，若该品种丧失国谈药品资格，该院则自动停止采购，并将其从国谈药品临时采购药品目录中剔除。

  多项问题待解决

  梅清华表示，在国家和省级政策的支持下，广东省医疗机构国谈药品的配备和使用率得到大幅提升。截至2022年1月18日，广州市定点三级医疗机构的配备率最高的为89.14%，而广东省第二人民医院为74.9%。然而，从全国来看，国谈药品进院难的问题依然存在，这是因为医疗机构在配备国谈药品上仍存在一些顾虑。

  一是医院药品目录容量有限。在这方面，广东省于2023年8月发布《广东省医疗机构药品目录管理指南》，删除了公立医疗机构的用药数量限制，为国谈药品进院腾出空间。然而，从医院管理角度来看，即使将所有此类限制都取消，医院基于人力成本、场地条件等考量也不可能无限制地扩大药品目录。

  二是新的不合理用药问题。由于一些国谈药品是创新药，临床医生对其使用的经验尚有限，因此可能带来一些新的不合理用药问题。据梅清华介绍，该院药学部在国谈药品处方专项点评工作中发现，个别品种不合理用药现象较为突出，甚至无适应证用药的情况都并非个案。

  三是严重挤压医院医保基金空间。国谈药品因价格较高而会挤压医院医保基金空间。据梅清华介绍，该院国谈药品金额占比由2020年的10%升至2023年的约20%。“甚至有些医院国谈药品的金额占比高达30%。”梅清华说，“好在广东省医保局出台利好政策，要求所有国谈药品全面实行单独支付，药品费用由基本医疗保险统筹基金与定点医疗机构单列结算，不纳入相关额度。然而，究竟能有多少省份可以出台类似政策不得而知。”

  四是同类药品泛滥化。梅清华以治疗糖尿病的胰高血糖素样肽-1受体激动剂为例介绍，2023年的此类国谈药品有7个，将这7个药品全部配备并不现实。因此从2023年起，该院对符合治疗用药标准的国谈药品新增了“同类精减”措施，即临床药师对同类超过3个的药品(含医院目录内品种)进行综合评估，只配备具有代表性的品种，不考虑没有优势的品种。“但是，该做法非常考验医院临床药师的综合能力，并非所有医院都能实施。”梅清华说。

  五是与外购药政策的冲突。梅清华表示，外购药是政策允许的，但出于保护患者合法医保权益的目的，相关部门对外购药的管理又是非常严格的，导致部分医院直接禁止药品外购。然而，这实际上既损害了患者的合法利益，又不利于医院发展。对有较高临床治疗价值，但基于各种客观原因医院无法配备的好药(如部分自费药)，医院应该及时畅通外购通道。

  “好的医院应该积极配备好的药品，但实际上，医疗机构配备国谈药品时要考虑的因素众多，要对这些因素进行平衡考量。”梅清华说。