支付方式改革是促进我国医保管理和深化医改的重要环节，近年来我国政府大力推进以 DRG/DIP 为主的支付方式改革，以推动新支付方式改革在我国医疗机构中落地实施。

  DRG/DIP支付方式的核心思想，是基于对过去若干年历史医疗费用水平来制定病组的基础费率，然后通过适当的调节因子调整形成最终的支付水平。由于是基于历史费用形成的支付标准，并没有体现后面出现的新医药技术的疗效与成本，自然也无法将其计入病组支付标准内，此时新医药技术在临床上的推广应用就可能会受到阻碍。即使新技术能够进了医保报销目录，医疗机构的使用也会有阻碍，因为医疗机构获得的病种支付费率中没有包含对新技术的补偿。这将影响到新医药技术在我国医疗工作中的应用，也对患者的治疗不利。

  为解决DRG/DIP 支付方式下创新医药技术的临床应用问题，尤其是新技术导入初期的费用负担问题，管理部门和研究机构都进行了诸多的探讨。2019年10月，国家医疗保障局发布《关于印发疾病诊断相关分组 (DRG) 付费国家试点技术规范和分组方案的通知(医保办发 [2019]36号)》，正式出台了全国医疗保障部门开展 DRG 付费工作的统一标准，其中就 打包付费可能阻碍创新医药使用的问题，明确提出“已在医保经办备案的新技术项目，可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准”。但由于医疗工作的复杂性，具体支付规则的建立并非易事，品种界定、费率设置等都需要有完善的制度安排。

  研究目的与方法

  为探讨上述问题，研究者采用二次文献综述、国内外经验整理和理论研究的方法，对 DRG/DIP 环境下新医药技术支付的方法和机制进行了探讨。

  文献综述：检索既往10年中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed和Web of science数据库中发布的文章，根据不同文献数据库检索式的特点制定相应的检索策略。中文检索词包括：医保、创新医药技术、支付、疾病诊断相关分组、按病种分值付费;英文检索词包括：“medical insurance”、“innovative medical technology”、“payment”、“DRG”、“DIP”。研究组初步检索得到的逾千篇相关研究文献，通过阅读标题和摘要进行筛选，选择重点文献进行全文精度，提取其中的关键信息并进行整理和分析。

  理论研究：基于文献综述和既往经验整理，提取关键要点，采用管理学、经济学、保险学等相关学科理论，对打包支付环境下创新医药技术的支付方法机制的理论基础进行深入分析，探讨其中的深层次决策动机，揭示适宜的理论逻辑。

研究结果

国际经验观察

  美国：

  MS-DRG 创新医药技术支付政策。美国是最早开发和应用DRG的国家，1983年Medicare(65岁以上老人的医疗保险)推出了一种针对医院住院病人的支付方式——基于诊断相关分组的前瞻性付费体系(Diagnosis Related Groups - prospective payment system, DRGs-PPS)。从2008年开始，美国医疗保险和医疗救助服务中心(Centers for Medicare &Medicaid Services, CMS)开始采用按疾病严重级别分类的疾病相关分组(Medicare-Severity Diagnosis Related Groups, MS-DRG)。为了在MS-DRG体系下鼓励医院采取新医药技术，美国国会于2000年通过立法，要求在MS-DRG体系下建立额外支付(New Technology Add-on Payments, NTAP)的政策，用以弥补CMS重新调整MS-DRG权重和支付标准的延迟。2001年，CMS对申请NTAP的程序和标准进行了详细规定。

  新医药技术要获取额外支付，需要满足三个限定条件。首先，新医药技术必须是在近2-3年被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准上市;其次，使用新医药技术后病例成本超过该DRG组的阈值，CMS会通过ICD-10-PCS判断一项技术的成本是否比对应DRG组的支付标准高;第三，该新医药技术与现有医药技术相比有明显临床改善效果。对满足以上限定条件并通过CMS审核的新医药技术，可以获得额外支付的补偿。额外支付的金额取应用新医药技术住院总成本超过MS-DRG组支付标准的65%和生产厂商提供的新医药技术价格65%中较小值。经过2~3年额外支付，如果获取了充分的信息，CMS会通过DRG组别的增减和DRG支付标准的调整，将新医药技术纳入DRG 分组，进行常规性打包支付。

  德国：

  德国2003年引进G-DRG，在对美国和澳大利亚的DRG系统进行研究后开发出适合德国的DRG支付系统。德国医院赔付系统研究所(Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, InEK)主要负责DRG疾病组别及相关编码规则，通过疾病和费用数据库建立测算DRG付费标准。2005年，德国出台了“新诊断和治疗方法管理规定”(NUB)作为医院补偿法案的一部分。

  新医药技术要纳入NUB支付范围，需要同时满足三个条件。首先，新医药技术在临床应用中由医疗机构向InEK提出申请;其次，新医药技术必须在进入临床应用的4年内，为全新医药技术或是在现有医药技术上进行创新改进;第三，无法通过现有G-DRG系统获得费用支付。经InEK审核通过的新医药技术，可以获得NUB临时支付。支付金额由提出申请的医疗机构和医保基金协商确定，并签订合同，以获得针对使用该技术的NUB支付。NUB支付的有效期只有一年，如果该医院想在以后的几年中继续使用该技术，需重新向InEK申请。通过3年左右NUB支付，如累计足够的临床与费用信息，可将新技术整合纳入常规DRG支付体系。

  台湾：

  我国台湾地区于2002年公告发布第一版TW-DRG，并于2006 年开始试点推行，2010年正式启动实施，主要管理部门为卫生福利部健康保险署。TW-DRG需各医院向卫生福利部健康保险署申报住院病例，经审核后，卫生福利部健康保险署根据DRG的相对权重、上下限临界值及标准给付额支付相关费用。对于使用新医疗技术的病例，卫生福利部健康保险署出台了“DRG 支付制度下新增全新功能类别医疗技术因应方案”，依据新医药技术种类的不同对其采取不同的支付方式。

  根据卫生福利部健康保险署的评估，新医药技术可以分为两类。第一类新医药技术，即使用新医疗技术导致临床诊疗型态或手术方式改变，缺乏既往申报病例数据，无法评估病例医疗点数，使用第一类新医药技术的病例可按项目付费方式支付;第二类新医药技术，即应用新新医药技术，但手术方式尚未改变。当使用这类新医药技术后，医疗服务点数大于原医药技术DRG的75%，可按附加支付额外点数法支付。使用第二类新医药技术的病例，可在原有DRG支付通则基础上，另行计算附加支付的额外点数后获得支付。

我国各地实践经验

  自2021年《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》发布以来，我国的DRG/DIP支付制度改革试点呈加速推进。部分试点地区的医保管理部门已经开始关注DRG/DIP支付方式对新医药技术使用的影响，并开始探索新支付环境下新医药技术的支付方法。

  研究者梳理了各地医保部门发布的政策文件，可见我国DRG/DIP支付体系下对已纳入医保范围的新医药技术，其支付方法主要分为除外/单议支付和纳入DRG/DIP组两大类。其中除外支付中又分为固定年限的除外支付和短期按按项目付费后两种方法，纳入已有DRG/DIP分组法则包括设置新病组和调整已有病组分值系数两种方法。实施固定年限除外/单议支付的试点城地区包括北京市、沈阳市、合肥市、眉山市、安阳市、无锡市、日照市、武汉市等。实施短期按项目付费的试点城市包括西安市，徐州市，济南市，深圳市、湘潭市等。实施新病组设置的试点城市包括金华市、佛山市、温州市等;实施点数/分值重新调整的试点城市包括杭州市、宁波市、南京市、梧州市等。

  讨论与政策建议

  DRG/DIP 环境下创新医药技术的支付方法具有重要的意义。从国际经验看，各国或地区均在新医药技术纳入初期使用短期支付工具对新医药技术给予单独支付或补充支付，通过一段时间的运行后，逐渐积累到足够数据后再将之纳入DRG分组内从而进行常规支付。从我国各地实践看，各地对新医药技术的支付思路与国外经验大体相似，包括在DRG/DIP支付体系外设立除外支付，或者通过设置新病组和调整已有病组费率的方式将新医药技术纳入DRG/DIP支付体系之内。但从已发布的政策文件看，我国各地的试点政策还比较粗放，具体遴选标准和处理流程还显得比较模糊，需要进一步深化和完善。

  具体审视国内外的政策经验，可见不同的支付方法均有其优点和劣势。其一，可以为新医药技术筹集额外资金，对新技术进行一定时限内的除外支付，这种方法在支持创新医药技术的支付同时不挤占原有DRG预算，对新技术的临床应用有较好的推动作用，但需要额外筹资，可能仅适用于于医保基金结余较多、有筹资能力的地区。其二，可以从现有支付预算总额中划分分出一部分用于新医药技术的单独支付。这种方法不需要进行额外筹资，对疗技术的支付也做了安排，但会降低已有病组的支付水平，长期可能会产生争议。其三，也可以直接将新技术纳入已有病组打包支付，不做调整。我国某些地区采用了这种模式。这种方法不改变已有的支付政策，将新技术的选择权完全交给医疗机构，但可能导致医院的使用动力不足，从而阻碍新技术的推广和应用。

  基于本研究的分析，我国DRG/DIP支付体系下新医药技术的医保支付方法可以进行如下设计。

  首先，基于新医药技术的费用对已有DRG/DIP分组的影响，可以将之分为两类分别处理。如果新技术对已有DRG/DIP分组费率的影响较小，可直接纳入已有病组进行打包付费;若干新技术对已有DRG/DIP费率组的影响较大，不适合纳入已有病组付费，则需建立短期性支付方式进行支付，积累数据后再行纳入一般性打包支付。

  其次，对于短期性支付方式可以依据筹资能力的不同分为两条路径。第一种，对于有能力额外筹资者，可针对新技术设立了除外支付机制。参考国际经验，可以在新技术纳入后的2~3年内采用按具体技术付费，再获得充分数据后再纳入打包支付体系。第二种，对于缺乏额外筹资能力者，可从现有预算总额中划分部分资金用于新技术单独支付，经过短期支付累积数据和专家论证后，再通过调整权重/费率、增减组别纳入打包支付。

  最后，无论是上述哪种管理模式，都建议保留特病单议机制。由于医疗工作的复杂性，对于资源消耗差异过大、病情复杂、缺乏历史数据参考的高费用病例，允许定点医疗机构提出申请并提交相关材料，由医保经办机构组织专家进行审核，对于符合特病单议的病例，应予以合理性补偿或单独支付。